TEMBLOR

El temblor es un movimiento muscular involuntario, algo rítmico, que implica movimientos de balanceo (oscilaciones) de una o más partes del cuerpo.  Es el más común de los movimientos involuntarios y puede afectar las manos, los brazos, la cabeza, la cara, las cuerdas vocales, el tronco y las piernas.  La mayoría de los temblores se produce en las manos.  En algunas personas, el temblor es un síntoma de otro trastorno neurológico.  La forma más común de temblor, sin embargo, se produce en personas por lo demás sanas.  Aunque el temblor no pone en peligro la vida, puede avergonzar a algunas personas y dificultar la realización de tareas cotidianas.

¿Qué causa el temblor?
 
Generalmente el temblor está causado por problemas en partes del cerebro que controlan músculos en todo el cuerpo o en áreas particulares como las manos.  Los trastornos neurológicos o afecciones que pueden producir temblor son esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática y enfermedades neurodegenerativas que dañan o destruyen partes del tallo cerebral o el cerebelo.  Otras causas son el uso de algunos medicamentos (como anfetaminas, corticosteroides, y medicamentos usados para ciertos trastornos psiquiátricos), abuso o abstinencia del alcohol, envenenamiento por mercurio, tiroides hiperactiva o insuficiencia hepática.  Algunas formas de temblor son hereditarias, mientras que otras no tienen causa conocida.
 
¿Cuáles son las características del temblor?
 
Las características pueden ser una sacudida rítmica de las manos, brazos, cabeza, piernas o tronco; voz temblorosa; dificultad para escribir o dibujar; o problemas para sostener y controlar utensilios, como un tenedor. Algunos temblores pueden desencadenarse o exagerarse durante períodos de estrés o emociones fuertes, cuando el individuo está físicamente exhausto, o durante ciertas posturas o movimientos.
El temblor puede producirse a cualquier edad pero es más común es las personas de mediana edad y ancianas.  Puede ser ocasional, temporal o producirse intermitentemente.  El temblor afecta a hombres y mujeres por igual.
Una forma útil de entender y describir los temblores es definirlos de acuerdo con los siguientes tipos.  El temblor estático o de reposo se produce cuando el músculo está relajado y el miembro está totalmente sostenido en contra de la gravedad, como cuando las manos se apoyan en el regazo.  Puede verse como la sacudida de un miembro, aún cuando la persona está en reposo.  Este tipo de temblor a menudo se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson.  Un temblor de acción se produce durante cualquier tipo de movimiento en una parte del cuerpo afectada.  Existen varias subclasificaciones del temblor de acción.  El temblor postural se produce cuando la persona mantiene una posición en contra de la gravedad, como mantener los brazos estirados.  El temblor cinético (o intencional) se produce durante el movimiento voluntario decidido, como tocarse la nariz con el dedo durante un examen médico.  El temblor específico de una tarea aparece cuando se realizan tareas especializadas y orientadas a una meta como escribir o hablar.  El temblor isométricose produce durante una contracción muscular voluntaria que no está acompañada de ningún movimiento.
 
¿Cuales son las diferentes categorías del temblor?
 
El temblor comúnmente se clasifica por las características clínicas y la causa u origen.  Algunas de las formas más conocidas de temblor, con sus síntomas, son las siguientes:
 
El temblor esencial (a veces llamado temblor esencial benigno) es el más común de los más de 20 tipos de temblor.  Aunque el temblor puede ser leve y no progresivo en algunas personas, en otras el temblor evoluciona lentamente, comenzando de un lado del cuerpo pero afectando ambos lados en 3 años.  A menudo las manos son las más afectadas pero también pueden estar implicados la cabeza, la voz, la lengua, las piernas y el tronco.  El temblor de la cabeza puede verse como un movimiento de “sí-sí” o “no-no”.  El temblor esencial puede estar acompañado de leve perturbación de la marcha.  La frecuencia del temblor puede disminuir a medida que la persona envejece, pero la gravedad puede aumentar, afectando la habilidad de la persona para realizar ciertas tareas o actividades de la vida cotidiana.  La emoción aumentada, el estrés, la fiebre, el agotamiento físico, o el bajo azúcar sanguíneo pueden desencadenar temblores y aumentar su intensidad.  El inicio es común después de los 40 años, aunque los síntomas pueden aparecer a cualquier edad.  Puede producirse en más de un miembro de la familia.  Los hijos de un progenitor con temblor esencial tienen un 50 por ciento de probabilidades de heredar la afección.  El temblor esencial no está asociado con una patología conocida.
 
El temblor parkinsoniano está causado por daño en las estructuras que controlan el movimiento dentro del cerebro.  Este temblor en reposo, que puede ocurrir como un síntoma aislado o ser visto en otros trastornos, a menudo es un precursor de la enfermedad de Parkinson (más del 25 por ciento de los pacientes con la enfermedad tiene un temblor de acción asociado).  El temblor, que clásicamente se ve como una acción de “rodar píldoras” de las manos que también puede afectar la barbilla, los labios, las piernas y el tronco, puede estar considerablemente aumentado por estrés o emociones.  El inicio del temblor parkinsoniano generalmente ocurre después de los 60 años.  El movimiento comienza en un miembro de un lado del cuerpo y generalmente evoluciona al otro lado.
 
El temblor distónico se produce en individuos de todas las edades que están afectados por distonía, un trastorno del movimiento en el cual las contracciones musculares involuntarias sostenidas causan retorcimientos y movimientos repetidos y posturas o posiciones dolorosas y anormales.  El temblor distónico puede afectar cualquier músculo en el cuerpo y se ve más comúnmente cuando el paciente está en una cierta posición o se mueve de cierta manera.  El patrón del temblor distónico puede diferenciarse del temblor esencial.  Los temblores distónicos se producen irregularmente y a menudo pueden aliviarse con reposo completo.  Tocar la parte o músculo afectado del cuerpo puede reducir la intensidad del temblor.  El temblor puede ser el signo inicial de distonía localizada en una parte particular del cuerpo.
 
El temblor cerebeloso es un temblor lento y amplio de las extremidades que se produce al final de un movimiento decidido, como tratar de oprimir un botón o tocarse la punta de la nariz con el dedo.  El temblor cerebeloso está causado por lesiones o daño en el cerebelo debido a un accidente cerebrovascular, tumor, o enfermedad como esclerosis múltiple o algún trastorno degenerativo heredado.  Puede deberse a alcoholismo crónico o al uso excesivo de algunos medicamentos.  En un temblor cerebeloso clásico, una lesión de un lado del cerebro produce un temblor de ese mismo lado que empeora con el movimiento directo.  El daño cerebelar también puede producir un tipo de temblor como “batida de alas” llamado rubral o temblor de Holmes, una combinación de temblores de reposo, acción y postural.  El temblor a menudo es más prominente cuando la persona afectada está activa o manteniendo una postura particular.  El temblor cerebeloso puede estar acompañado por disartria (problemas del lenguaje), nistagmus (movimiento ocular rápido e involuntario), problemas con la marcha y temblor postural del tronco y el cuello.
 
El temblor psicogénico (también llamado temblor histérico) puede ocurrir en reposo o durante el movimiento cinético o postural.  Las características de este tipo de temblor pueden variar pero generalmente comprenden inicio súbito y remisión, incidencia aumentada con estrés, cambio de la dirección del temblor o de la parte afectada del cuerpo y gran disminución o desaparición de la actividad del temblor cuando el paciente está distraído.  Muchos pacientes con temblor psicogénico tienen un trastorno de conversión (definido como un trastorno psicológico que produce síntomas físicos) u otra enfermedad psiquiátrica.
 
El temblor ortostático está caracterizado por contracciones musculares rítmicas que se producen en las piernas y el tronco inmediatamente después de ponerse de pie.  Se sienten calambres en los muslos y las piernas y el paciente tiembla incontrolablemente cuando se le pide que se pare en un lugar.  No existen otros signos o síntomas clínicos y las sacudidas cesan cuando el paciente se sienta o se separa del piso.  El temblor ortostático también puede producirse en los pacientes que tienen temblor esencial.
 
El temblor fisiológico se produce en todos los individuos normales y no tiene significación clínica.  Es raramente visible y puede aumentar por emociones fuertes (como ansiedad o miedo), agotamiento físico, hipoglucemia, hipertiroidismo, envenenamiento con metales pesados, estimulantes, abstinencia del alcohol o fiebre.  Puede verse en todos los grupos musculares voluntarios y puede detectarse extendiendo los brazos y colocando una hoja de papel sobre las manos.  El temblor fisiológico aumentado es una intensificación del temblor fisiológico a niveles más visibles.  Generalmente no está causado por una enfermedad neurológica sino por una reacción a ciertos medicamentos, abstinencia del alcohol, o enfermedades que comprenden una tiroides hiperactiva e hipoglucemia.  Generalmente es reversible al corregir la causa.
 
El temblor puede deberse también a otras enfermedades.  El alcoholismo, el consumo excesivo de alcohol, o la abstinencia del alcohol puede matar ciertas células nerviosas, dando como resultado el temblor, especialmente en la mano.  (En cambio, pequeñas cantidades de alcohol pueden ayudar a disminuir los temblores esencial y familiar, pero se desconoce el mecanismo detrás de esto.  Los médicos pueden usar pequeñas cantidades de alcohol para ayudar con el diagnóstico de ciertas formas de temblor pero no como tratamiento regular para la enfermedad.)  El temblor en la neuropatía periférica puede producirse cuando los nervios que abastecen a los músculos del cuerpo se traumatizan por una lesión, enfermedad, anormalidad en el sistema nervioso central, o como resultado de enfermedades sistémicas.  La neuropatía periférica puede afectar el cuerpo completo o algunas áreas, como las manos y puede ser progresivo.  La pérdida sensorial resultante puede verse como un temblor o ataxia (incapacidad para coordinar el movimiento muscular voluntario) de los miembros afectados y problemas con la marcha y el equilibrio.  Las características clínicas pueden ser similares a las vistas en los pacientes con temblor esencial.
 
¿Cómo se diagnostica el temblor?
 
Durante un examen físico el médico puede determinar si el temblor se produce primordialmente durante la acción o el reposo.  El médico también controlará la simetría del temblor, cualquier pérdida sensorial, debilidad o atrofia muscular o disminución de reflejos.  Los antecedentes familiares detallados pueden indicar si el temblor es heredado.  Análisis de sangre u orina pueden detectar una disfunción tiroidea, otras causas metabólicas y niveles anormales de ciertas sustancias químicas que pueden causar el temblor.  Estos análisis también pueden ayudar a identificar las causas contribuyentes, como interacción medicamentosa, alcoholismo crónico u otra enfermedad.  Las imágenes diagnósticas que usan tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética pueden ayudar a determinar si el temblor es el resultado de un defecto estructural o de la degeneración cerebral.
El médico realizará un examen neurológico para evaluar la función nerviosa y las habilidades sensoriales y motoras.  Las pruebas están diseñadas para determinar limitaciones funcionales, como dificultad con la letra o la capacidad de sostener un utensilio o una taza.  Se le puede pedir al paciente que se toque la punta de la nariz, que haga un espiral, o que realice otras tareas o ejercicios.
El médico puede solicitar un electromiograma para diagnosticar problemas nerviosos o musculares.  Esta prueba mide la actividad muscular involuntaria y la respuesta muscular a la estimulación nerviosa.
 
¿Existen tratamientos?
 
No hay una cura para la mayoría de los temblores.  El tratamiento apropiado depende del diagnóstico preciso de la causa.  Algunos temblores responden al tratamiento de la enfermedad subyacente.  Por ejemplo, en algunos casos de temblor psicogénico, el tratamiento del problema psicológico subyacente del paciente puede hacer que desaparezca el temblor.
Se dispone de terapia medicamentosa para varias formas de temblor.  El tratamiento medicamentoso del temblor parkinsoniano involucra levodopa y medicamentos del tipo dopamina como mesilato de pergolida, mesilato de bromocriptina y ropinirol.  Otros medicamentos usados para atenuar el temblor parkinsoniano son el clorhidrato de amantadina y medicamentos anticolinérgicos.
 
El temblor esencial puede tratarse con propranolol u otros bloquedores beta (como nadolol) y primidona, un anticonvulsivo.
El temblor cerebeloso típicamente no responde al tratamiento médico.  Los pacientes con temblor rubral pueden recibir algún alivio usando levodopa o medicamentos anticolinérgicos.
 
El temblor distónico puede responder al clonazepam, medicamentos anticolinérgicos, e inyecciones intramusculares de toxina botulínica, la cual también se receta para tratar los temblores vocales y de la cabeza y varios trastornos del movimiento.
Pueden recetarse clonazepam y primidona para el temblor ortostático primario.
 
El temblor fisiológico aumentado generalmente es reversible al corregir la causa.  Si fuera necesario un tratamiento sintomático, pueden usarse bloqueadores beta.
A menudo se recomienda eliminar los “desencadenantes” del temblor como la cafeína y otros estimulantes de la dieta.
 
La fisioterapia: puede ayudar a reducir el temblor y mejorar la coordinación y el control muscular en algunos pacientes.  Un fisioterapeuta evaluará la posición del temblor, el control y fuerza muscular y las habilidades funcionales del paciente.  Enseñar al paciente a retener el miembro afectado durante el temblor o sostener el brazo afectado cerca del cuerpo a veces es útil para obtener control del movimiento.  Los ejercicios de coordinación y balanceo pueden ayudar a algunos pacientes.  Algunos terapeutas recomiendan el uso de pesas, tablillas, otro equipo adaptado y platos y utensilios especiales para comer.
 
Una  intervención quirúrgica: como la talamotomía y la estimulación cerebral profunda pueden aliviar ciertos temblores.  Estas cirugías generalmente se hacen solamente cuando el temblor es intenso y no responde a los medicamentos.
 
La talamotomía: que implica la creación de lesiones en la región cerebral llamada tálamo, es muy eficaz en tratar a los pacientes con temblores esencial, cerebelar, o parkinsoniano.  Este procedimiento hospitalario se realiza bajo anestesia local, con el paciente despierto.  Luego de asegurar la cabeza del paciente a un marco metálico, el cirujano recorre el cerebro del paciente para ubicar el tálamo.  Se taladra un pequeño agujero en el cráneo y se introduce un electrodo con temperatura controlada en el tálamo.  Se pasa una corriente de baja frecuencia por el electrodo para activar el temblor y confirmar la colocación adecuada.  Una vez que se confirma el sitio, el electrodo se calienta para crear una lesión temporal.  Se hacen pruebas para examinar el habla, el lenguaje, la coordinación, y la activación del temblor, si lo hubiera.  Si no hubiera problemas, se vuelve a calentar el electrodo para crear una lesión permanente de 3mm.  Se retira el electrodo al enfriarlo hasta la temperatura corporal y se cubre el agujero del cráneo.  La lesión hace que el temblor desaparezca permanentemente sin interrumpir el control sensorial o motor.
 
La estimulación cerebral profunda (DBS):  usa electrodos implantables para enviar señales eléctricas de alta frecuencia al tálamo. Los electrodos se implantan según la descripción anterior.  El paciente usa un imán manual para encender y apagar el generador de pulsos que se implanta quirúrgicamente bajo la piel.  La estimulación eléctrica invalida temporalmente al temblor y puede “revertirse,” si fuera necesario, apagando el electrodo implantado.  Las baterías del generador duran cerca de 5 años y pueden reemplazarse quirúrgicamente.  Actualmente se usa la estimulación cerebral profunda para tratar los temblores parkinsoniano y esencial.
Los efectos secundarios más comunes de la cirugía del temblor son la disartria (problemas con el control motor del habla), deterioro cognitivo temporal o permanente (como dificultades visuales y de aprendizaje), y problemas de equilibrio.
 
 
El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, una unidad de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., es el patrocinador nacional federal principal de la investigación de trastornos cerebrales y del sistema nervioso.  NINDS patrocina la investigación sobre temblor en sus instalaciones del NIH y por medio de subvenciones a centros médicos.
Los científicos de NINDS están evaluando la eficacia del 1-octanol, una sustancia similar al alcohol pero menos intoxicante, para tratar el temblor esencial.  Los resultados de dos estudios previos de NIH han demostrado que este agente puede ser promisorio como nuevo tratamiento potencial.
Otros receptores de subvenciones de NINDS están estudiando dos antidepresivos, paroxetina y venlafaxina, para ver si pueden ayudar a controlar la depresión de la enfermedad de Parkinson y afectar síntomas motores como temblor, rigidez, lentitud y pérdida del equilibrio.
Un estudio adicional de NINDS examinará cómo el dextrometorfano, un medicamento que altera los reflejos de la laringe (la caja vocal), puede reducir los síntomas vocales en las personas con trastornos vocales como el temblor vocal.  Este estudio comparará los efectos de dextrometorfano, lorazepam (un tranquilizante), y un placebo en pacientes con cuatro tipos de trastornos vocales.

Para obtener texto completo:

 http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/temblor.htm